一、事件的真相被蒙蔽了嗎？
林老師打出以下三張的投影片，然後問學生：
經過十多分鐘的小組討論之後，各組陸續論述小組的觀點：
「根據三星公司對事件所發表的分析報告內容，我們認為三星手機電池爆炸發生的原因有設計上的問題，以及材料品質的問題…….」第一組報告的重點。
「另外，…….我們也發現ATL電池廠有人為作業品質不良的問題…..」另外一組報告的不同項目。
「從人、機、料、法、環來看，都有問題，人的部分是………..」一組提出以5M為架構的冗長報告。
「我們這組以8D的步驟說明………..問題發生的原因是沒有釐清製程相關問題就上市………..」另一組以三星的公開訊息重新彙整成8D報告。
所有小組報告結束之後，林老師說：
「當公司發生了嚴重品質問題，而且可能撼動經營績效時，該公司內部是否會採取『危機處理』措施，避免傷及國本？」
「會！」學生答。
「所以三星對外公開的資訊是否有所隱瞞？」老師問。
「看不出來啊～三星公司公開的資訊很清楚啊！」另一位學生答。
「喔～是嗎？三星對外公開的內容大多屬於技術性資訊或是管理面資訊？」老師問。
「絕大部分是技術性資訊，管理資訊只有談到ATL電池廠的現場作業問題。」學生答。
「非常好！接下來讓我們一起學習三星電池爆炸事件所引發的啟示！」老師說。
二、道理懂了，光說不練不會有任何收穫的！
「還記得我們學習過的工廠管理觀念 嗎？」林老師打出以下的投影片，然後補充說明：
「工廠任何問題的發生，發生的原因只有三個，不是違反紀律文化的三個原則，要不就是違反教育訓練的二大原則，如果二者都不是，那麼一定是標準出問題，標準出問題的三種情況，根本沒有標準、沒有統一的標準以及現行標準已經不符合市場的需求了！背起來了嗎？」林老師順便測試學生用心程度。
「…….（背起了）…..」寥寥可數的學生小聲回答，都很心虛。
「如果讓你們應用以上的思維模式，重新分析三星電池爆炸的問題，結果如何呢？」林老師再次丟出問題讓學生研討。
十分鐘討論過後，林老師問：
「這起事件被牽連的公司有幾間？」
「三間！三星公司、SDI電池廠、ATL電池廠。」學生答。
「三星公司犯了那些問題的真因(根源)？」林老師問。
「標準無法滿足市場需求，研發人員能力不足的關係，沒有早期發現問題。」學生答。
「很好！還有嗎？」林老師問。
「……沒有了！」沉默些許之後學生回答。
「沒有了嗎？當時三星面臨蘋果新機上市，採取了甚麼策略？」林老師再問。
「提前上市！硬是比蘋果早一星期。」學生回答。
「身為研發單位人員，為了提前上市，必須採取甚麼行動？」老師問。
「縮短開發品質的認證流程時間！他們跳流程！」學生終於理解了。
「三星有沒有標準流程？」林老師問。
「有！」學生回答。
「三星的研發人員的教育訓練與認證紮不紮實？」林老師再問。
「應該很紮實！」學生回答。
「三星的研發人員的紀律如何？」林老師再問。
「紀律一定非常嚴明！」學生回答。
「所以誰核准必須縮短開發品質的認證流程？」林老師繼續問。
「是誰不知道，但一定是非常高階的經營層下令的。」學生回答。
「所以三星高階的經營層違反了那一項？」林老師問。
「紀律！」學生們同聲回答。
「沒錯！所以三星公司的研發標準出問題之外，高階的經營層也違反了紀律。」林老師一邊小結一邊打出以下投影片。
「接下來，SDI電池廠呢？」林老師提問。
「SDI很倒楣，三星縮短測試時間，結果無法偵測出設計上難以組裝的問題，其實SDI可以在上市前修改電池設計滿足三星的需求的，所以SDI違反的是標準無法滿足需求。」學生答。
「非常好！」林老師再打出另一張投影片。
「ATL電池廠又如何呢？」林老師問。
「ATL與SDI的情況一樣，標準無法滿足需求。」學生答。
「是嗎？當初三星電池爆炸尚未找出原因之時，找ATL取代SDI的情況急不急迫？」林老師引導學生思考。
「非常急迫。」學生答。
「當時市場的電池需求量大不大？」林老師問。
「超級大！新上市需求大，而且有問題的電池要替換。」學生答。
「那麼ATL如何在極短時間之內滿足三星的巨大需求？」林老師又問。
「三星為了讓ATL趕快能夠量產，鐵定沒有按標準對ATL實施測試流程，之後ATL一定大舉招募現場作業人員，由於需求人數超高，所以新進人員素質必定參差不齊，再加上ATL廠內急著上線生產，教育訓練及認證因此馬虎過關，由於人力擴展太快，管理者窮於處理異常，疏於稽核，作業人員漏裝絕緣膠帶層出不窮，現場紀律呈現鬆散狀態。」學生答。
「非常好！所以ATL違反了教育訓練以及紀律的原則。」林老師邊說邊打出以下投影片。
「如果有一天你必須與這三間公司合作的話，打死你也絕對不跟它合作的公司是哪一間呢？」林老師問。
「ATL！」學生答。
「為什麼？」林老師挑戰問。
「因為再好的標準給ATL也無法確保數千名員工被訓練合格，更不用談數千名員工都會遵守標準作業了，我推測ATL電池廠的品質平時就極為不穩定才是！三星與SDI只是技術能力不足，無法滿足市場需求，提升能能力就好了。至於三星研發單位的違反紀律，僅被極少數的高階經營者所把持與破壞，比起數千人員的紀律敗壞，容易整頓多了！」學生答。
「太棒了，你們都懂了！」林老師說。
三、信念不足，就不屑應用工廠管理的基本觀念！
「你們在前一節課，不是才剛學過工廠管理的基本觀念，任何問題的發生，發生的原因也不過三個，不是違反教育訓練二原則，要不違反紀律三原則，如果二者皆不是，那就是標準出問題，標準出問題的情況有三種：沒有標準、沒有統一的標準或者標準已經無法滿足需求了。」林老師問。
「是的！」學生答。
「為什麼面對三星電池爆炸事件的問題分析時，每一個人還是用以前的方式來分析，你們不是用5M(人機料法環)分析，要不就是8D手法，可以分享為什麼會這樣嗎？」林老師問。
「……………」學生沉默不語。
「因為基本觀念太簡單，顯示不出它的專業性，讓你們不相信它真的可以解決工廠絕大多數的問題！既然打心裡不相信，根本不會想去應用它了！同意我的論述嗎？」林老師問。
「…………..」學生不置可否。
林老師打出以下投影片，然後說：
「長年以來，我一直相信這個簡單的基本觀念，所以工廠所有問題發生的真因，在我心中早有定數，就那三個真因（問題的根源）而已嘛，不是嗎？」
「既然已知所有問題發生的真因，一旦有問題，不需要〝深入分析〞，只要實況〝判讀〞就可以了。當問題發生的當下，直接到現場就地判讀，如以下投影片紅色箭頭所示。」林老師邊展示投影片邊說明。
「然後請作業人員拿出技能認證卡，如下投影片。」林老師解說。
「如果作業人員沒有被認證，……….如下投影片。」林老師停頓一下。
「而工廠本來就有技能認證的標準與系統的話，那麼就違反了教育訓練的二原則，第一個問題的根源找到了……….如下投影片。」林老師說完又稍事停頓。
「而違反教育訓練的二原則，這是直屬主管的失職！……….如下投影片。」林老師說。
林老師繼續打出以下的投影片，形成流程的迴圈。
林老師打出以下的投影片，然後說：
「接下來看藍色箭頭的流向，如果很不幸地，工廠沒有技能認證的標準與系統，那麼就表示標準出問題了，沒有標準就必須開始建立，所以又找到另一個問題的根源了。」
「沒寫過標準就得先提升能力才會寫，寫好標準需訓練及認證，再短期以密集稽核，養成標準作業的習慣，最終行成紀律文化……….如下投影片。」
林老師繼續打出以下的投影片，形成流程的迴圈。
林老師繼續打出以下的投影片，然後說：
「接下來看綠色箭頭的流向，如果作業人員被認證了，讓我們看看它的作業步驟是否按照標準來進行？」
「如果人員完全按照標準來作業，可是產品品質仍然有問題的話，表示標準出問題，我們又找到問題的根源了……….如下投影片。」
「不過這次是標準無法滿足需求，所也要提升能力，改寫標準，重新訓練與認證，短期密集稽核，養成新的作業習慣，形成紀律文化……….如下投影片。」
林老師繼續打出以下的投影片，然後說：
「接下來看紫色箭頭的流向，如果作業人員被認證了，卻不按照標準作業仔做，員工違反紀律……. 我們找到最後一個問題的根源（真因）~紀律了！」
「員工違反紀律，責任由員工自己來扛……….如下投影片。」
林老師繼續打出以下的投影片，形成流程的迴圈。
「對於未來你們在現場碰到任何問題時，應用簡單的基本觀念，遵循上述的判讀流程，抓出問題的根源(真因)…….八九不離十！只要你百分之百地相信它！」老師做小結。
四、只要做對的事情，事情就不會錯了！
「老師，既然很容易就找出問題的根源，那麼5M分析、8D問題分析與解決，或6-Sigma的技法不就不需要了嗎？」學生問。
「問得好！這些都是非常嚴謹的問題分析與解決技法，用它們可以分析或解決〝人為疏失〞的問題嗎？」林老師一邊問一邊打出以下的投影片。
「………不是……」學生搖頭回答。
「很好！高深的技法不是為解決人為疏失而發明的！」林老師邊說邊打出以下的投影片。
「那麼它們是為了公司內部沒有標準，或者沒有統一的標準而發明的嗎？！」林老師說完打出以下投影片。
「也不是！」學生猛搖頭回答。
「沒錯！發明這些高深的技法只有一個目的：為了提升組織內部技術能力，讓內部的標準能夠滿足客戶及市場的需求！」林老師邊說邊打出以下的投影片。
「老師，我發現我們工廠虛耗了很多的資源與時間在釐清問題的真相，講白一些彼此找理由規避責任，而真正應該要做的事情卻裹足不前。」某學生有感而發。
「所以呢？……..」林老師等他回答下一步行動。
「我們廠長沒有這樣的觀念，我也說不動他………..」學生面有難色地回答。
「遲早有一天你會當廠長，對不對？」林老師激勵學生。
「是！」學生答。
「現在有一廠長職缺可以給你了，你準備好了沒？」林老師繼續激勵學生。
「………..好…了……..」學生很心虛地回答，其他人偷偷在笑。
「真的嗎？今天所教的基本觀念會背誦了嗎？背得滾瓜爛熟了嗎？你可以站在講台上面對數十個部屬，然後毫無滯礙地講述今天的內容嗎？以上任何一項做不到，你就還沒做好擔任廠長的準備，硬是坐上廠長位置可不可以？當然可以，只是會像無頭蒼蠅一樣到處亂竄，胡亂管一通，管理得不太好而已…………」林老師笑著結束問答。
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於桃園家中
10/04/2018
後記 :
本文是作者藉由知名企業的重大品質實際案例，闡述如何應用工廠管理的二個核心重點以及標準來洞悉該事件背後的真正原因，藉由實務的練習以強化對工廠管理基本觀念的信心。
文章最後作者也對廠長職位資格的認證標準，提出了基本的要求：觀念對了，管事情就不會錯了！
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